卫计委（现为国家卫生健康委员会）于年8月发布了“高尿酸血症与痛风患者膳食指导”，已于年2月实施。规定了高尿酸血症及痛风患者膳食指导原则、能量及营养素推荐摄入量。适用于对未合并肾功能不全等其他疾病的成年高尿酸血症及痛风患者进行膳食指导。
高尿酸血症
首先，什么是高尿酸血症？嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，与痛风密切相关，并且是糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病发生的独立危险因素。其诊断标准为：通常饮食状态下，2次采集非同日的空腹血，以尿酸酶法测定血尿酸值，男性高于μmol/L者或女性高于μmol/L者。
痛风
痛风是指一种由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性疾病范畴。常表现为急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石等，重者可出现关节残疾和肾功能不全。
痛风重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其他表现，如腹型肥胖、血脂异常、2型糖尿病及心血管疾病等。
膳食指导目标
膳食指导的目标是通过医学营养治疗，减少外源性嘌呤摄入，减轻血尿酸负荷，降低痛风发生的风险或减少痛风急性发作的次数；延缓相关并发症的发生与发展；促进并维持机体适宜的营养状态，预防及配合治疗相关疾病，改善临床结局。
总体原则
应基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制高嘌呤动物性食物（常见食物嘌呤含量详见后文），控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。
建议避免的食物
应避免食用肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，还应禁用含酒精饮料。
建议限制食用的食物
高嘌呤含量的动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉等。
鱼类食品。
含较多果糖和蔗糖的食品。
各种含酒精饮料，尤其是啤酒和蒸馏酒（白酒）。总体饮酒量男性不宜超过2个酒精单位/日，女性不宜超过1个酒精单位/日（1个酒精单位约合14g纯酒精）。1个酒精单位相当于ABV12%的红葡萄酒mL、ABV3.5%的啤酒mL或ABV40%的蒸馏酒43mL。
建议选择的食物
脱脂或低脂乳类及其制品，每日ml。
蛋类，鸡蛋每日1个。
足量的新鲜蔬菜，每日应达到g或更多。
鼓励摄入低GI的谷类食物。
充足饮水（包括茶水和咖啡等），每日至少mL。
体重管理
超重或肥胖的患者应缓慢减重达到并维持正常体重。
饮食习惯
建立良好的饮食习惯。进食要定时定量或少食多餐，不要暴饮暴食或一餐中进食大量肉类。少用刺激性调味料。海产品、肉类及高嘌呤植物性食物煮后弃汤可减少嘌呤量。
能量及营养素推荐摄入量
能量
摄入能量以达到并维持正常体重为标准。应根据患者性别、年龄、身高、体重和体力活动等估计能量需求。
1.在轻体力活动水平情况下（如坐姿工作）
正常体重者每日给予25-30kcal/kg能量；体重过低者每日给予35kcal/kg能量；超重/肥胖者每日给予20-25kcal/kg能量。
2.在中体力活动水平情况下（如电工安装）
正常体重者每日给予30-35kcal/kg能量，体重过低者每日给予40kcal/kg能量，超重/肥胖者每日给予30kcal/kg能量。
3.在重体力活动水平情况下（如搬运工）
正常体重者每日给予40kcal/kg能量，体重过低者每日给予45-50kcal/kg能量，超重/肥胖者每日给予35kcal/kg能量。
用体质指数（BMI）判定体重状况。标准为：BMI＜18.5kg/m2为体重过低，18.5BMI24.0kg/m2为体重正常，24.0BMI28.0kg/m2为超重，BMI≥28.0kg/m2为肥胖。
碳水化合物
碳水化合物提供的能量占总能量的50%-60%。应限制添加糖摄入。宜选择低GI食物。鼓励全谷物食物占全日主食量的30%以上。全天膳食纤维摄入量达到25-30g。
蛋白质
蛋白质的膳食摄入量为1g/kg/d，提供的能量占总能量的10%-20%。食物来源推荐奶制品和蛋类。
脂肪
脂肪提供的能量占全天总能量的20%-30%。合并肥胖或代谢综合征者应严格限制每日脂肪摄入总量占全天总能量不超过25%，且饱和脂肪酸占全天总能量不超过10%。如合并血浆低密度脂蛋白胆固醇升高（≥2.59mmol/L）者，饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的7%。
反式脂肪酸应小于全天总能量的1%。亚油酸与α-亚麻酸的每日摄入量应分别占全天总能量的5%-8%和1%-2%。单不饱和脂肪酸每日摄入量应占总能量的10%-15%。
常见食物嘌呤含量
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谈谈对痛风的一些认识关于痛风的概念
随着对痛风研究的进展，纵观国内外文献，人们对痛风的定义也产生了分歧，大概分为两种定义：
①认为痛风是指嘌呤代谢的终末产物——尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织或器官引起的一组临床综合征。它包括早期的急性关节炎，及其陆续出现的痛风石、尿酸性肾石和少见的痛风性肾病。
②认为痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等。
概念不清容易导致人们对疾病认识的混乱，从而出现治疗理念上的差异，应该统一概念。自古对痛风的描述，离不开关节的炎症，急性期的治疗策略也强调了抗炎的重要性，因此本人认为痛风的概念应强调急性期关节炎概念，否则容易导致过度治疗。
关于双能CT
随着科学的进步，人们诊断疾病的手段也越来越多，作为技术革命，双能CT在痛风的诊断方面起着重要作用。自年双能CT首次被报道用于发现尿酸盐沉积以来，其发现尿酸盐沉积在痛风性关节炎诊断中的价值受到越来越多的重视。
双能CT可以提供一种快速、非侵入性的方法来发现MSU晶体、软组织改变、早期侵蚀，可以有效地鉴别出与痛风有共同临床特征的色素沉着绒毛结节性滑膜炎、银屑病、感染性关节炎。双能量成像能够有效区分痛风石和其他钙化及软组织结构，其敏感性和特异性可分别达78%~%、89%~%。双能CT使用也有一定的缺陷，低密度的痛风石、2mm的血尿酸结晶或技术参数等因素均可以导致假阴性的结果，而在甲床周围、皮肤、金属制品的区域和严重的OA也可以导致假阳性的结果。
考虑到其容易受技术层次的影响，检查费用较高，辐射强度较大，容易对患者造成的潜在辐射伤害，因此不建议作为常规检查及反复使用。
关于尿酸与痛风的关系
很多研究显示尿酸有可能作为抗氧化剂和神经保护剂参与多种生物过程，尿酸的升高在维持血压、提高智力、延长寿命方面有一定作用，在一定程度上有抗肿瘤的作用，对神经退行性疾病的保护作用尤为重要。
多项研究证明并不是所有的高尿酸血症的人发展为痛风或形成尿酸结晶。在为期1年的研究中发现：血尿酸浓度在70~79mg/L的人群中，只有0.09%的患者出现痛风。而血尿酸在80~89mg/L，只有0.4%的发病率。血尿酸高于90mg/L时，才有0.5%的患者发作痛风。另外一项为期5年的随访研究显示：血尿酸在70~79mg/L（~μmol/L）时，痛风发生率为2%，80~89mg/L（~μmol/L）时为4.1%，高于90mg/L（μmol/L）时为22%。充分说明个体遗传等因素在痛风的发病过程中也有重要的作用，过度的降尿酸治疗会导致不良结果。
痛风发作往往是血尿酸波动的结果，各种原因导致的血尿酸急剧释放或突然减少，均可导致痛风发作。快速的降尿酸治疗也可以导致痛风的发作，发作时部分患者血尿酸可以降至正常水平，因此发作期血尿酸正常者并不能除外痛风。
关于高尿酸血症与相关疾病
肾脏疾病是高尿酸血症的重要病因，而高尿酸血症也是慢性肾脏病（CKD）最常见的并发症之一。在CKD患者中高尿酸血症是终末期肾病的高危因素，但在无肾病的痛风患者中并不是肾脏疾病独立预测因素。在痛风患者中冠心病的患病率及与相关的死亡风险增加，但也有证据表明单纯的高尿酸血症不会增加冠心病或中风的风险。血尿酸水平与高血压和代谢综合征密切相关，但在2型糖尿病的患者中并没有发现其与动脉粥样硬化有关系。文献显示高尿酸血症只与痛风和尿路结石的发生率相关。目前尚缺乏关于痛风与高血压以及糖尿病风险方面的前瞻性研究。
关于痛风的治疗
尽管目前有关痛风及高尿酸指南众多，内容繁多，其内容不外乎急性期发作期治疗、非药物性治疗及降尿酸治疗（ULT）3个方面。
急性发作期治疗的主要药物包括最大剂量的NSAIDs，小剂量的秋水仙碱（0.5mg，2~4次/d），合理使用糖皮质激素。ULT的时机目前尚无一致性意见，因血尿酸的突降可导致痛风的发作，个人不建议发作期开始ULT，待炎症控制后，再进行ULT。在ULT时如果出现痛风发作，在治疗痛风时则不要停用降尿酸药物，ULT药物要从低剂量开始逐渐加量。
非药物性治疗主要是改变生活方式和风险因素，其策略包括减轻体质量，合理运动，平衡膳食结构，低脂、低糖、富含蔬菜和纤维；避免加果糖的含糖软饮料；避免过量饮酒，避免高嘌呤饮食；鼓励摄入脱脂奶，或低脂奶、大豆、植物蛋白、樱桃等方面。ULT的初始目的是降低和维持血尿酸≤μmol/L的目标水平，以防止尿酸盐晶体形成，消除现有的晶体。血尿酸越低，晶体消除速度就越快，维持数年后再调整ULT药物剂量，将血尿酸维持在≤μmol/L。
黄嘌呤氧化酶抑制剂为首选的ULT药物，非布司他作为二线使用。对黄嘌呤氧化酶抑制剂有抵抗或不耐受的患者，可以使用促尿酸排泄药物。氯沙坦和非诺贝特作有弱尿酸排泄作用，当需要同时治疗高血压和血脂异常时，可考虑使用。ULT期间为了预防其诱发急性痛风发作，可以考虑使用低剂量秋水仙碱（μg，1~2次/d）或低剂量NSAIDs作为预防性药物。由于降尿酸药物也有很多不良反应，因此对于血尿酸超高者，或伴有高并发症风险；如有痛风、尿路结石或尿酸肾病的家族史者，主张积极进行ULT，对于单纯的无症状性血尿酸者不主张过度用药物治疗。
来源：丁峰.中华风湿病学杂志..21(12):-.
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