白塞病为一种以血管炎为病理基础的多系统疾病。以口腔及生殖器溃疡、眼部虹膜睫状体炎、前房积脓及皮肤损害为临床特征。相当于中医的狐惑病，治疗上目前多以清热利湿、泻火解毒法为主。徐宜厚教授是全国知名中医皮肤病学家，国家第二批名老中医药专家学术经验指导老师，享受国务院政府特殊津贴，曾任中华中医药学会外科分会副主任委员，主张宏观的整体观与微观的量化观相结合，将狐惑病定位于肝、脾、肾，从而以脏腑寒热虚实辨证为思路遣方用药，疗效较著。现报道病例如下：
1湿热中阻证
江某，男，60岁，因“口腔、外阴反复糜烂18年，加重10天”于年4月25日就诊。18年来，患者口腔溃疡每年发作3次左右，但在我科门诊服用甲泼尼龙片(最大剂量40mg)治疗3-5d后皮疹均可较快消退。10天前，患者口腔、外阴再次出现糜烂伴疼痛，自服甲泼尼龙片4mgx5d，未见明显效果，自行加量至12mgx1d，皮疹仍未见好转。近4个月来，患者自觉视物欠清晰。皮肤科检查：颊粘膜及口唇内侧可见黄豆大小糜烂面，部分皮疹融合成片，双前臂、双大腿及阴囊部可见散在分布绿豆大小红色丘疹。舌暗红，苔黄腻，脉沉细。入院后查胸片、结核抗体及抗自身抗体均为阴性。眼科医师会诊后认为患者存在视网膜动脉硬化。处方以清中汤清热利湿，行气止痛，方药如下：陈皮15g,黄连10g,醋香附15g,醋延胡索l0g，炒川楝子5g，焦栀子15g，法半夏10g，五倍子6g,石菖蒲15g,甘草20g，蒲黄炭l0g，肉桂3g。配合口服甲泼尼龙片12mg。
年5月3日，患者饮食及谈话已自如。查体：颊粘膜及口唇内侧糜烂而已基本愈合，舌尖及舌底部可见数个粟米大小浅表糜烂而，双前臂、双大腿及阴囊部可见散在分布绿豆大小暗红色丘疹。舌暗红，苔中心黄腻，脉沉细。患者舌苔中心黄腻，为湿热内蕴之象。湿邪阻滞气机，故舌质暗红。在前方基础上以茵陈代陈皮、徐长卿代川楝子以加强清热利湿之力。牡蛎代肉桂以潜阳，散内结之热。5剂后，患者口糜彻底愈合，疼痛消失。6月2日甲泼尼龙已减为4mg，仍未见新发糜烂、溃疡。（中医智库医在江湖点评：本案辨证准确，然初诊行气止痛之温性药偏多，故二诊以茵陈代陈皮、徐长卿代川楝子以加强清热利湿之力。牡蛎代肉桂以潜阳，散内结之热。）
2肝肾阴虚证
艾某，女，18岁，因“外阴溃疡8月，口腔溃疡、双小腿起皮疹5月，加重1月”于年4月6日就诊。患者8个月前无明显诱因外阴部起红色丘疹、结节、溃疡，皮损局部疼痛。5个月前，患者口腔、嘴唇出现溃疡，且双胫前出现结节性红斑、丘疹、脓炮以及毛囊性丘疹等多形性皮疹。在外院被诊断为“白塞病”，给予“转移因子、复方甘草酸苷片、自芍总苷等”口服，未见明显效果。曾在他医处治以滋养肝肾、清热解毒，方用地黄汤、逍遥散合裁。配合沙利度胺50mg每日2次口服，会阴溃疡处利凡诺清洗，黄连膏覆盖等。年4月12日就诊时，患者疼痛较前稍缓解，但皮疹未见明显改观。舌红，苔薄白，脉细。辨证属肝肾阴虚、心火亢盛证，遂以六味地黄丸、逍遥散、三才封髓丹合导赤散加减，方药如下：南沙参15g，麦冬12g,生地黄12g，淡竹叶10g,甘草6g，灯芯草3g，莲子心6g，牡丹皮6g,茯苓12g,泽泻10g,山茱萸10g，柴胡6g，炒白芍12g,盐杜仲l0g，沉香6g。继续配合沙利度胺口服。2周后，患者口腔、外阴及肛周溃疡基本愈合，肛周、会阴处可见少许色沉斑，疼痛已基本消失。（中医智库医在江湖点评：本案辨证与用药，可圈可点，用沙参不用人参，用生地不用熟地，均以凉性药为主，杜仲似可不用，沉香引火下行，生地，甘草均有皮质激素样作用，不可不知。）
3脾虚湿蕴证
张某，男，17岁，因“口腔、外阴反复溃疡，四肢红疹、脓疱、结节，伴疼痛4年余”于年12月就诊。患者年在外院被诊断为“白塞病”，予泼尼松片6片/d治疗，后渐减为泼尼松3片/d，维持8个月，减量则溃疡复发加重。年2月下肢结节行病检：血管炎改变。患者平素畏寒，受凉后易腹泻，因溃疡疼痛不适不思饮食。口腔颊粘膜、舌体见黄豆大小溃疡，周边红肿，面部散在丘疹、结节和囊肿，舌体和阴茎见黄豆、蚕豆大小组织缺损。舌红、苔薄黄。辨之为“狐惑病”，证属“脾虚湿蕴证”，治宜补虚和中，泄热消痞，方用甘草泻心汤加减。7剂后口腔溃疡基本愈合，未再腹泻。继上方间断治疗3月余，激素减量至停服。年8月再见患者，述年4月后溃疡未复发。（中医智库医在江湖点评：甘草泻心汤是本病常规治法，其组成为甘草12克(炙)黄芩9克半夏12克(洗)大枣12枚(擘)黄连3克干姜9克人参9克。）
4讨论
《灵枢·脉度》云：脾气通于口，脾和则口能知五味矣。案例一患者自觉饮食乏味，为脾虚水谷精微不布之候。患者口臭明显，舌暗红、苔黄腻，脉沉细为湿邪蕴久化热之象。四诊合参，辨之为“狐惑病”，证属“湿热内蕴证”。虽脾虚为本，但湿热内蕴为标，患者日前口糜伴疼痛，张口困难，标实之象较著，故初期以治标为主，以清中汤清热利湿，行气止痛。案例二患者为青年女性，病时较久，阴津亏损之象已现，考虑为先天桌赋不足，肝肾阴虚证。患者皮损疼痛明显，颇色偏红，苔黄、脉数又为热邪内蕴之象，故辅以清热凉血。患者口腔多发性疼痛性溃疡考虑为相火缺位，君火独亢所致，从脏腑辨证属心火炽盛证，故用导赤散泻心经之火，以三才封髓丹引热归原，并可济肾水之不足，摒弃前方单纯滋养肝肾之法，更注重整体辨证，所以疗效较著。案例三患者以口腔、外阴溃疡为主，心下痞满，大便不畅，四诊合参，为典型的甘草泻心汤证《伤寒论》第条“伤寒、中风，医反下之，其大下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而
满，干呕心烦不得安……甘草泻心汤主之。”
白塞病首载于《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒篇》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，日不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。”不少临床医生见狐惑病便以甘草泻心汤化裁，然有效有不效，其因在于未抓住患者主证，在重视辨病论治时忽略了辨证论治。
《诸病源候论·伤寒病诸候》论述了狐惑的病因：“皆湿毒之气所为也”，可见本病为湿热虫毒之邪内蕴所致，因此用清热利湿、泻火解毒之法治疗本病历来为众医家所推崇。路志正、王新陆认为主要为湿热蕴脾所致，常以泻脾和胃为主，使湿祛而热孤。周仲瑛、艾儒棣认为发病初期多属湿热壅盛，治宜清热利湿。反复发作、病情缠绵者多属阴虚或气阴两虚，治宜益气养阴。徐宜厚教授认为白塞病是因情志不调、饮食失节、劳倦等多种因素综合作用导致脏腑功能失调而产生的一系列病证。临床以辨证论治为主，结合他对白塞病虚实演变的病机分析，抓住白塞病定位于“肝、脾、肾”的主线，不拘泥于一方一药，补泻并用，取得了较好的疗效。在八纲辨证基础上辅以脏腑辨证，经纬分明，可视为辨证的进一步细化，更易为临床医师所掌握。
（中医智库医在江湖点评：《诸病源候论·伤寒病诸候》抓住了本病之要害为“皆湿毒之气所为也”，典型证候，总不离湿毒，只是在后期阶段侧重点有所差别，常伴有阴虚或气阴两虚，作者以肝、脾、肾三脏辨证，为辨证思路之一，分期辨证思路也甚明了。）
原文作者包诗杰，曾宪玉，发表于《湖北中医药大学学报》年1期，由中医智库编校发表，版权归原作者和原杂志所有，中医智库谨表谢意！如涉及版权问题请与我们联系。中医智库点评部分恐有违原文之本义，仅供参考，中医智库与您分享中医好文章！如果您或您身边的人有何需求，请北京正规白癜风医院治疗白癜风医院哪家好
