随着版重疾规范的落幕，新规下的重疾险也开始逐步上市，且监管政策趋于稳定。我们来试着写写重疾新规时代的“网红”重疾险。坦率说，现在监管更加地严格，条款的问题也会越来越少，我们对此很高兴，毕竟，“条款捉虫记”系列的使命就是让天下条款无虫，客户可以买得安心，保险人赔得舒心。
在既往版重疾规范的时代，我们捉过百年人寿、昆仑健康保险、复星联合健康险的产品虫，这次我们换一家——信泰人寿。
还要声明的是，保险是精算、医学、法律的交叉，难免有疏漏，如有撰写不周或错误，欢迎在留言中批评指出，我们将很乐意与您探讨！
目录页：没有问题；
第1页：没有问题；
第2页：
1.瑕疵：按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范(年修订版)》，责任“轻症疾病”表述为“轻度疾病”更妥。
第3页：
1.瑕疵：“其中前28种重大疾病与《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》中重大疾病的疾病名称和疾病定义保持一致”，应为“重度疾病的疾病名称和疾病定义保持一致”。
第4页：
1.瑕疵：“本合同所保障的特定心脑血管疾病共3种，与《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》中的第2、3、5种重大疾病的疾病名称和疾病定义保持一致。”，同第3页瑕疵，应为“第2、3、5种重度疾病的疾病名称和疾病定义保持一致。”
2.等待期的表述“自本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）起九十日内（含第九十日）为等待期。”，其中的“最后复效日（以较迟者为准）”的表述存在问题：试想下列情形，被保险人A在投保后次日确诊某重大疾病（同理，确诊中症、轻症均可），未申请索赔，第二个年度保单失效，申请复效，但复效时未如实告知，复效成功后，合同成立后首次生效的90天即非等待期，关于“复效时未如实告知”是否影响合同效力的问题，可参考《保险法》（司法解释三）第八条，除非“危险程度显著增加”，在失效时、复效时均已罹患恶性肿瘤，未明显增加风险，故必须复效，建议参考平安人寿条款写法：“从本主险合同生效（或每次合同效力恢复）之日起90日内”，规避这一风险；
第5页：
1.关于轻中重症取高，以轻症责任为例，条款表述：“若被保险人在申请理赔时同时符合‘轻症疾病保险金’和‘中症疾病保险金’保险责任，则我们仅承担‘中症疾病保险金’的给付责任；若被保险人在申请理赔时同时符合‘轻症疾病保险金’和‘重大疾病保险金’保险责任，则我们仅承担‘重大疾病保险金’的给付责任；若被保险人在申请理赔时同时符合‘轻症疾病保险金’、‘中症疾病保险金’和‘重大疾病保险金’保险责任，则我们仅承担“重大疾病保险金”的给付责任。”但是，值得注意的是，“轻症疾病额外保险金”并未被互斥，而“轻症疾病额外保险金”的给付条件是“被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所定义的轻症疾病（无论一种或多种）并在本公司认可的医疗机构内被专科医生初次确诊，且轻症疾病初次确诊日在被保险人年满六十周岁的保单周年日前（不含六十周岁对应的保单周年日）的”，保险人就会履行责任“我们在给付轻症疾病保险金的基础上，额外按本合同基本保险金额的10%给付轻症疾病额外保险金，本项保险责任终止。”因此，按照通常解释原则或不利解释原则，在同时满足轻症、重疾的时候，就存在纠纷空间。建议表述为：被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因导致初次患本合同所定义的轻症疾病（无论一种或多种）并在本公司认可的医疗机构内被专科医生初次确诊、本公司已给付轻症疾病保险金的，且轻症疾病初次确诊日在被保险人年满六十周岁的保单周年日前（不含六十周岁对应的保单周年日），则本公司额外按本合同基本保险金额的10%给付轻症疾病额外保险金，本项保险责任终止。
第6页：
1.中症疾病额外保险金，同第5页“轻症疾病额外保险金”的问题；
第7页：
1.“重度恶性肿瘤关爱保险金”如何界定“持续治疗”？如被保险人在合同约定的上医院，没有手术、放化疗、质子重离子治疗等，只是做了检查，但是打的诊断为“恶性肿瘤个人史”（ICD-10编码为Z85），发票有治疗费，是否属于“持续治疗”？医生开了药，这个使用药物是否属于治疗？如果属于，那么理论上说，所有罹患恶性肿瘤——重度的客户，若投保了关爱金责任，在两个约定时间范围内都可以获得关爱保险金的赔付，而从该可选责任的费率来看，定价似乎不足，若不赔付产生治疗费、药品费的“恶性肿瘤个人史”就诊，可能存在纠纷空间。；
第8页：
1.“恶性肿瘤扩展保险金（可选责任）”，其中的“持续”要求，同第7页“持续治疗”门槛更低，同样，从理论上说，所有投保该责任的，只要到期生存，都可以获赔。另外，按照近期监管窗口指导，该责任应称为“恶性肿瘤——重度扩展保险金（可选责任）”；
第9页：没有问题；
第10页：没有问题；
第11页：
1.复效时补交保险费利率的计算，按“最近一次已宣布的本合同约定利率为上限确定”，若LPR持续走高，可能存在侵犯投保人的利益风险；
第12页：没有问题
第13页：
1.“轻症疾病保险金、中症疾病保险金、重大疾病保险金、恶性肿瘤扩展保险金、特定心脑血管疾病扩展保险金及豁免保险费申请”，索要血液检查报告，但部分疾病显然不需要血液检查报告，有扩大索取报告的嫌疑，侵犯消费者的权益；
2.全残责任索要“烧伤程度”的报告，但是从该产品“全残”的定义看，依靠烧伤程度的报告难以推断达到任一约定的全残条件，因此，有扩大索取报告的嫌疑，侵犯消费者的权益；
第14页：
1.“身故保险金申请”索要“被保险人户籍注销证明”，此并非被保险人身故必要的证明文件，有扩大索取报告的嫌疑，侵犯消费者的权益；
第15页：
1.“地址变更”仅限于“通讯地址”的变更，不包括如电话、邮件等联系方式的变更，因此，在客户真实性管理中存在瑕疵；
第16页：没有问题；
第17页：
1.“无颅内压增高的微小良性脑肿瘤”：表述“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤除外”与其他责任免除条款表述不统一，属瑕疵；
第18页：没有问题；
第19页：
1.“轻度面部烧伤”，除外了酸碱化学品导致的面部烧伤，但对于酸碱化学品缺乏定义，如酚类导致的面部烧伤是否属于轻度面部烧伤，存在纠纷空间；
第20页：
1.“严重阻塞性睡眠窒息症”，呼吸暂停低通气指数AHI，缺乏单位（次/h），存在纠纷空间；
第21页：没有问题，但是之前本号写过《凑数的轻中症》，其中的轻度特发性肺动脉高压、轻度继发性肺动脉高压就是两个典型，当然，不止这两个，是一大片；
第22页：没有问题；
第23页：
1.“中度昏迷”：未对“外界刺激或内在需要毫无反应”作出界定，存在纠纷空间；
第24页：
1.“严重昏迷”，同“中度昏迷”，未对“外界刺激或内在需要毫无反应”作出界定，存在纠纷空间；
第25页：
1.中度严重溃疡性结肠炎：诊断需是医疗必须的情况下进行，逻辑谬误，属于条款瑕疵；
第26页：除前面已经提到过的问题，没有其它问题；
第27页：
1.中度强直性脊柱炎，索赔要求“严重脊柱畸形”，表述不明确，而强直一旦达到两项基本日常生活活动不能完成，难以不“脊柱畸形”，因此“严重脊柱畸形”的索赔要求不明确，可属瑕疵，也可以上纲上线，按照“负面清单”第一条，“条款文字冗长”；
第28页：没有问题；
第29页：没有问题；
第30页：没有问题；
第31页：没有问题；
第32页：
1.“严重心肌病”要求“住院医疗记录显示IV级心功能衰竭状态持续至少天”，通常住院难持续天，因此难以有病史资料证实上述要求，索赔条件不合理；
2.“III度房室传导阻滞”，需满足的条件与临床要求不符，易被《健康保险管理办法》挑战，建议修改为如“严重III度房室传导阻滞”；
第33页：
1.“肺源性心脏病”定义：“PulmonaryResistance”实为肺血管阻力之（不规范）翻译（规范的建议为Pulmonaryvascularresistance,PVR），因此将其放在“单位”后面作为补偿解释不妥，应调整为：肺血管阻力（Pulmonaryvascularresistance）高于正常值3个单位，另外，关于“3个单位”仍然存在争议，常用的是Wood单位，建议统一表述为“肺血管阻力高于3mm/L/min（Wood单位）”，同时，严谨的条款应当单位统一，而非某些疾病定义为“毫米汞柱”，而某些又为mmHg；
2.嗜铬细胞瘤，在ICD-O-3.2中，无论是Pheochromocytoma,NOS，还是Compositepheochromocytoma，编码均为/3，属于恶性肿瘤范畴，因此此疾病完全是凑病种；
第34页：
1.主动脉夹层血肿，与“主动脉手术”应是完全重合，应是凑病种之嫌；
2.严重大动脉炎：未对主动脉进行定义，存在纠纷空间；
3.皮质基底节变性、脊髓灰质炎：需满足的条件与临床要求不符，易被《健康保险管理办法》挑战，建议修改为“严重……”
第35页：
1.颅脑手术、骨生长不全症：需满足的条件与临床要求不符，易被《健康保险管理办法》挑战，建议修改为“颅脑手术——非外伤所致”、“III型骨生长不全症”；
第36页：
1.“肌萎缩脊髓侧索硬化后遗症”，肌萎缩脊髓侧索硬化症即肌萎缩侧索硬化症，属于运动神经元病的一种，而肌萎缩侧索硬化症的诊断也需通过肌电图，因此，索赔条件重合，应属于凑病种；
第37页：
1.血管性痴呆、颞额叶痴呆、路易体痴呆：与“非阿尔茨海默病所致严重痴呆”完全重合，应属于凑病种；
2.进行性风疹性全脑炎：与“严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症”完全重合，应属于凑病种；
第38页：
1.神经白塞病：需满足的条件与临床要求不符，易被《健康保险管理办法》挑战，建议修改为“严重神经白塞病”；
第39页：
1.“原发性硬化性胆管炎”、“系统性硬皮病”：需满足的条件与临床要求不符，易被《健康保险管理办法》挑战，建议修改为“严重……”；
第40页：
1.肺淋巴管肌瘤病、肝豆状核变性、肾髓质囊性病：需满足的条件与临床要求不符，易被《健康保险管理办法》挑战，建议修改为“严重……”；
2.“严重自身免疫性肝炎”存在活检的禁忌症，因此在疾病定义中加上这一条件，损害消费者利益；
3.原发性骨髓纤维化：各类Myelofibrosis在ICD-O-3.2中，都属于/3，即恶性肿瘤；
第41页：
1.严重骨髓异常增生综合征：Myelofibrosisasaresultofmyeloproliferativedisease,Myeloproliferativeneoplasm,unclassifiable,Myelodysplastic/myeloproliferativeneoplasm,unclassifiable在ICD-O-3.2中均为/3，与“恶性肿瘤——重度”完全重合，应属于凑病种；
第42页：
1.溶血性链球菌引起的坏疽：需满足的条件与临床要求不符，易被《健康保险管理办法》挑战，建议修改为“需手术的溶血性链球菌引起的坏疽”；
2.范可尼综合征：需满足的条件与临床要求不符，易被《健康保险管理办法》挑战，建议修改为“严重范可尼综合征”，同时，此疾病通常先天性所致，建议添加“本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中‘遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常的限制”的表述；
第43页：
1.埃博拉病毒感染：需满足的条件与临床要求不符，易被《健康保险管理办法》挑战，建议修改为“严重埃博拉病毒感染”；
第44页：
1.瑞氏综合征：需满足的条件与临床要求不符，易被《健康保险管理办法》挑战，建议修改为“严重瑞氏综合征”，同时，此疾病通常先天性所致，建议添加“本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中‘遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常的限制”的表述；
第45页：没有问题；
第46页：没有问题；
第47页：没有问题；
第48页：没有问题；
第49页：没有问题；
第50页：没有问题。
硬广由复旦法医系毕业、深耕保险、互助行业十余年的医学专家，担任近十年寿险公司总部理赔负责人的法律专家，及本人，一起组成的“知识星球”。我们为诸位伙伴提供这些价值：(1)保险原理的普及；(2)最新产品的讲解；(3)有针对性的营销培训；(4)投保建议，尤其是非健康体的投保建议；(5)其他在我们专业能力范围内与保险有关的。燕梳猫
