合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。
选药原则药物用于心律失常治疗有近百年的历史，但迄今仍未找到既能有效控制心律失常又不增加患者病死率的理想药物。因此，当前药物治疗的关键，是针对不同的疾病或状态，合理选用药物，尽可能发挥其治疗效能，降低不良反应。
药物研究进展1、钠通道阻滞药（Ⅰ类药）临床应用最早也最广泛，分为Ia、Ib和Ic三个亚类。
（1）Ia类：包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺等。作用特点是抑制钠通道，延长心室复极期，有明显延长所有心肌细胞有效不应期的作用。不良反应有金鸡纳反应，早期表现消化系统症状和长期使用有神经系统症状；心血管方面，造成传导阻滞、QT间期延长后尖端扭转型室性心动过速等，近几年已很少应用。
（2）Ib类：包括利多卡因、慢心律等。作用特点是对Na+内流抑制作用弱，对K+外流影响大，对心肌复极不产生影响。本类药物利多卡因过快注射可出现瞌睡、谵妄和感觉异常，恶心、呕吐、心动过缓、低血压、震颤、头痛等不良反应。
（3）Ic类：包括氟卡胺、英卡胺、普罗帕酮（心律平）等。对心肌自律性及传导性有较强的抑制作用，明显延长有效不应期。但同时伴有明显致心律失常作用和对心肌收缩的抑制，对有广泛心肌损害患者是诱发危及生命的室性心律失常重要因素。
2、β受体阻滞药（II类药）通过竞争性阻滞β肾上腺素能受体发挥抗心律失常作用，可使心脏自律性降低，但对安静时窦性心律影响不大，只在交感神经明显兴奋使窦性心律升高才呈抑制状态。常用药物包括普萘洛尔、美托洛尔、氨酰心安等。常见的不良反应有直立性低血压、心动过缓、传导阻滞等；长期服用突然停用可引起“停撤反应”，可能诱发血压升高、心肌缺血；冠心病患者有时可能诱发急性心肌梗死。
3、延长动作电位时程药（Ⅲ类药）基本为钾通道阻滞药，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效终止各种微折返，因此，能有效防颤、抗颤。常用药物包括胺碘酮、溴苄胺、伊布利特、多非利特等。胺碘酮禁忌证为房室和室内传导阻滞，长期服用角膜有棕黄色沉淀物，但不影响视力，停药后消失。出现QT间期明显延长者应停药以免发生尖端扭转型室性心动过速与晕厥。大量长期服用还可引起肺纤维化。溴苄胺禁用于冠心病心绞痛或循环性休克患者；常见不良反应为直立性低血压及恶心、呕吐等。
4、钙通道阻滞剂（Ⅳ类药）抑制钙离子内流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。临床主要用于治疗室上性快速性心律失常，并对部分因触发活动产生的室性心律失常有效。常用药物包括维拉帕米（异搏定）及地尔硫卓。常见的不良反应有短暂性低血压、心动过缓、房室传导阻滞。
5、其他抗心律失常药主要有洋地黄和抗胆硷药物。洋地黄仅对快速室上性心律失常患者有控制心室率的作用，而抗胆硷能药物可提高缓慢心律失常患者的心率，如阿托品能缩短动作电位和有效不应期。另外，选择性靶通道阻滞药，如AVE，已被用于心房颤动治疗。
临床合理应用一、药物选择
1、窦性心动过速（窦速）首选β受体阻滞药，若需迅速控制心率，可选用静脉给药。不能使用β受体阻滞药时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。
2、房性心动过速（房速）可选用毛花苷C、β受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。对血流动力学不稳定患者，可采用直流电复律。对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，可选用不良反应少的β受体阻滞药、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与β受体阻滞药或钙拮抗药合用。如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用Ⅰc类或Ⅰa类药物。对冠心病患者，选用β受体阻滞药、胺碘酮或索他洛尔。对心脏衰竭患者，可考虑首选胺碘酮。对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍的患者，若长期用药，须安置心脏起搏器。对特发性房速，应首选射频消融治疗，无效者可口服胺碘酮。
3、室上速
（1）急性发作：①维拉帕米或普罗帕酮，缓慢静脉推注，以上两种药物都有负性肌力和抑制传导系统功能的不良反应，故对有器质性心脏病、心功能不全、缓慢型心律失常的患者应慎用；②腺苷或三磷酸腺苷，静脉快速推注，可在10～40s终止心动过速；③毛花苷C，静脉注射，因起效慢，目前已少用；④也可考虑使用地尔硫卓或胺碘酮，但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显心动过缓或传导阻滞时应立即停止给药。
（2）防止发作：应选药物有口服普罗帕酮或莫雷西嗪，必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者不必长期服药。
4、心房颤动地高辛和β受体阻滞药是常用药物。必要时二药可以合用，剂量根据心率控制情况而定。上述药物控制不满意患者可以换用地尔硫卓或维拉帕米。个别难治患者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结。房颤心律转复，常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药物，包括胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等，一般用分次口服的方法。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效。没有器质性心脏病患者可首选Ⅰ类药；有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮。
5、室性心律失常对有精神紧张和焦虑患者可使用镇静药或小剂量β受体阻滞药。对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使用美西律或普罗帕酮Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药。
6、有器质性心脏病的室速
（1）终止室速：有血流动力学障碍患者立即同步电复律，如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤等情况，也可非同步转复。常用药物为利多卡因，静脉给药，但效果欠佳。胺碘酮静脉用药安全有效。心功能正常患者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。多形室速而QT正常者，先静脉给予β受体阻滞药，常用美托洛尔5～10mg，稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药。β受体阻滞药无效者，再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效应予电复律。心率在/min以下、血流动力学稳定的单形室速患者，可以置右心室临时起搏电极。
（2）预防复发：无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意患者，可以从小剂量开始合用β受体阻滞药，应注意避免心动过缓。心功能正常的患者，也可选用索他洛尔或普罗帕酮。索他洛尔有引起扭转型室速的可能，应在住院条件下用药，如用药前使用过胺碘酮，须待QT恢复正常后再使用。索他洛尔的β受体阻滞药作用明显，须时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。普罗帕酮可引起心功能不全，用药过程中应注意。
7、无器质性心脏病室速
（1）发作时：对起源于右室流出道的特发性室速，可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞药、腺苷或利多卡因；对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射。
（2）预防复发：对右室流出道室速，β受体阻滞药的有效率为25%～50%，维拉帕米和地尔硫卓的有效率为20%～30%，β受体阻滞药和钙拮抗药合用可增强疗效。如果无效，可换用Ⅰc类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ⅰa类（如普鲁卡因胺、奎尼丁）药物，有效率为25%～59%；胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右。对左室特发性室速，可选用维拉帕米～mg/d。特发性室速可用射频消融根治，成功率高。
8、扭转型室速首选硫酸镁2～5g静脉射注，3～5min注射完毕，然后以2～20mg/min速度静脉滴注。无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英。上述治疗效果不佳时行心脏起搏，可以缩短QT，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重。异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者。
9、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常可静脉用维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔。合并心衰、低血压患者可用电转复或食管心房起搏治疗。无心功能不全者，可用美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓静注，然后口服治疗；心功能不全者，首选洋地黄制剂。胺碘酮对终止房颤、减慢心室率及复律后维持窦律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。心肌梗死后室性心律失常，可选用胺碘酮，能降低心律失常死亡。
二、用药原则
1、按照指南原则用药心房颤动（AF）和室性心律失常（SVT）两个指南，推荐氟尼卡、普罗帕酮、胺碘酮、依布利特等治疗AF复律；而AF维持窦律可选用氟尼卡、普罗帕酮及胺碘酮、多非利特、索他洛尔；普鲁卡因胺、胺碘酮、利多卡因是中止室速的首选。
2、治疗原发病和诱因有些因素如吸烟、情绪改变、低血钾、甲状腺功能亢进、二尖瓣狭窄或反流、心功能不全以及心肌缺血皆可引发心律失常，消除或治疗这些因素后就可控制心律失常，不必长期应用抗心律失常药物。抗心律失常药物尤其是Ⅰ类药，可诱发比原有心律失常更为危险的恶性心律失常，故应用抗心律失常药时应衡量利弊得失。
3、注意个体化用药及药物不良反应
（1）注意个体化差异，尽力配合电生理检测确定适应证和禁忌证；要尽可能查清心律失常的发生机制，分清快速性、缓慢性及过缓-过速交替性的哪一种心律失常，有针对性选择药物，做到对症下药。
（2）抗心律失常药物均有不同程度的致心律失常作用，用药中疑为致心律失常的患者应迅速确认，并予相应处理。临床诊断为新发生持续性室性心动过速而无QT间期延长患者，应停止给药，并静脉输注致心律失常作用较小的利多卡因或胺碘酮。
4、联合用药要谨慎联合用药只针对顽固性或急重的心律失常，药物作用应协同，避免拮抗或增加不良反应。对作用机制相同的药物联用时，应减少各自的用量；对作用机制不同的药物联用时，应“取长补短”，增强疗效。如，普奈洛尔与维拉帕米的联合，可因剂量是否恰当而产生高效或中毒两种截然相反的结果；地高辛与奎尼丁合用，不仅没有任何协同作用，还可使地高辛的血中浓度升高，增加中毒的发生率。中成药的合理应用：
一：治疗高血压
二：治疗高脂血症
三：治疗普通感冒
四：治疗支气管扩张
五：治疗慢性肺源性心脏病
六：治疗传染性非典型肺炎
七：治疗慢性呼吸衰竭
八：治疗慢性阻塞性肺疾病
九：治疗冠心病心绞痛
十：治疗心力衰竭
十一：治疗室性期前收缩（心悸）
十二：治疗脑梗死
十三：治疗短暂性脑缺血发作
十四：治疗脑出血
十五：治疗酒精性肝病
十六：治疗急性病毒性肝炎
十七：治疗胆汁淤积性肝病
十八：治疗肝性脑病
十九：治疗肝硬化腹水
二十：治疗门静脉高压
二十一：治疗急性胆道感染
二十二：治疗急性胰腺炎
二十三：治疗白塞病（白塞综合征）
二十四：治疗风湿热
二十五：干燥综合征
二十六：治疗急性肾衰竭
二十七：治疗IgA肾病
二十八：治疗巨幼细胞贫血
二十九：治疗缺铁性贫血
三十：治疗特发性面神经麻痹
三十一：治疗细菌性痢疾
三十二：治疗狼疮性肾炎
三十三：治疗慢性肾小球肾炎
三十四：治疗蛛网膜下腔出血
三十五：治疗再生障碍性贫血
三十六：治疗原发性血小板减少性紫癜
三十七：治疗泌尿系统结石
三十八：治疗尿酸性肾病
三十九：治疗抑郁症
四十：治疗伤寒
四十一：治疗过敏性紫癜性肾炎
四十二：治疗慢性肾盂肾炎
四十三：治疗原发性肾病综合征
四十四：治疗慢性肾衰竭
四十五：治疗系统性红斑狼疮
四十六：治疗骨质疏松症
四十七：治疗多发性硬化
四十八：治疗癫痫
四十九：治疗帕金森病
五十：治疗偏头痛
五十一：治疗焦虑症
五十二：治疗血管性痴呆
五十三：治疗坐骨神经痛
五十四：治疗重症肌无力
五十五：治疗阿尔茨海默病
五十六：治疗非酒精性脂肪肝
五十七：治疗肝硬化
五十八：治疗流行性脑脊髓膜炎
五十九：治疗流行性乙型脑炎
六十：治疗疟疾
六十一：治疗血吸虫病
六十二：治疗流行性出血热
六十三：治疗甲状腺功能亢进
六十四：治疗甲状腺功能减退(甲减)
六十五：治疗急性肾小球肾炎
六十六：治疗急性肾盂肾炎
六十七：治疗慢性病毒性肝炎
六十八：治疗胃食管反流病
六十九：治疗消化性溃疡
七十：治疗功能性消化不良
七十一：治疗功能性便秘
七十二：治疗溃疡性结肠炎
七十三：治疗肠易激综合征
七十四：治疗病毒性心肌炎
七十五：治疗多发性肌炎
七十六：治疗类风湿性关节炎
七十七：治疗强直性脊柱炎
七十八：治疗痛风和高尿酸血症
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