中国有2亿多风湿病患者，其中包括万类风湿关节炎患者、万脊柱关节炎患者、万左右的红斑狼疮患者，以及大约万痛风患者，风湿免疫科的发展和疾病治疗对“健康中国”至关重要。
国家卫健委年发布《医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》。指南明确表示要促进和加强医院对风湿免疫学科的建设与管理，以不断提高风湿免疫病的诊治能力和规范化水平。近20年来，无论是临床实践，还是基础研究，中国风湿病学界均已取得长足的进步，专业独立的风湿科室如雨后春笋般建立起来，风湿免疫科的从业队伍也在不断壮大。
本文通过风湿免疫科疾病和专科介绍，得到三级医院风湿免疫科建设与发展启示。
一、风湿免疫学科概述
风湿（Rheuma）源于古希腊语，指一种流动的物质。反映了最初人们推想体液的失调或异常流动导致疾病。“Rheuma”一词早在西方意同Catarrhos（卡他尔，即炎症）含疼痛意思，目前认为风湿是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。
医院内科学领域中的新兴的一种学科，主要研究和治疗风湿免疫类疾病。风湿性疾病是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。治疗疾病包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、骨关节炎、痛风等。
（一）风湿免疫疾病分类
风湿免疫性疾病是一组与免疫相关、以非器官特异性炎症为特征的疾病，病因各不相同，但均累及关节及其周围组织的全身性疾病，非感染、非肿瘤性炎症”为特征的疾病，包括多个病种，且新的病种也在逐年增加。
结缔组织病(Connectivetissuedisease,CTD)一般是指病变主要发生于结缔组织，具有组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎等基本病理变化的一组疾病，也是风湿性疾病的一大类。
自身免疫性疾病（Autoimmunitydisease，AID）一般是指由于机体的免疫调控机制失常，引起自身免疫病理损伤而产生的一组疾病，许多风湿性疾病是自身免疫性疾病。
1.炎性关节炎。炎性关节炎的病因很多，即因炎症或免疫系统影响肌肉骨骼组织而导致疼痛、损害和功能丧失，包括类风湿关节炎、脊柱关节炎、银屑病关节炎、痛风、焦磷酸钙晶体沉积病、幼儿特发性关节炎、结核风湿症等等。其中类风湿关节炎是一种炎症性关节炎，是造成残疾的最常见的炎症原因。脊柱关节炎主要影响脊柱，表现为炎症背痛及外周关节受累，严重情况下，可导致脊柱完全融合，与银屑病、炎症性肠病、葡萄膜炎等疾病相关。
2.系统性自身免疫病。其中突出的代表性疾病：系统性红斑狼疮，在传统治疗基础上，紧跟学术前沿动态，通过对生物制剂的用药选择，在疾病治疗中能显著降低器官损害累及率和严重感染的发生率，带给患者获益。
3.结缔组织病相关间质性肺疾病。如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、特发性炎性肌病、系统性硬化症均可出现相关肺间质纤维化，运用特定检测方法，定期肺部检查，联合呼吸内科，提供专科诊疗策略。
4.特发性炎性肌病。是一组以肌肉受损为主的慢性自身免疫病，风湿免疫内科在多发性肌炎、皮肌炎、无肌病性皮肌炎、包涵体肌炎和坏死性自身免疫性肌病等疾病诊治方面具有丰富的临床经验。
（二）中国风湿免疫疾病现状
1.风湿类患者群体庞大，疾病认知度不高
风湿免疫病是一类免疫紊乱引起的全身性疾病，常会造成多脏器、多系统损害。而且，风湿免疫病并不是一种病的名称，而是一个学科，目前已知涵盖了多种疾病。风湿免疫疾病具有患病人数多，致残、致死率高的特点，被世界卫生组织列为继心脑血管疾病、肿瘤之后威胁人类健康的第三大杀手。
数据显示，中国有2亿多风湿病患者，其中包括万类风湿关节炎患者、万脊柱关节炎患者、万左右的系统性红斑狼疮患者，以及大约万痛风患者，很多其他风湿性疾病及发病情况依然尚不明确。
年，来自北京的一项大型横截面调查对8种常见风湿病进行流行病学调查显示：我国约有类风湿性关节炎（RA）患者万，狼疮患者万（患病率为92.9/000）。曾庆馀教授的流行病学研究结果显示强直性脊柱炎（AS）患病率为0.3%（约万），银屑病关节炎（PsA）的患病率为0.1%（约万）。
一项系统性回顾和Meta分析对中国大陆0-年的痛风和高尿酸血症流行病学进行研究，显示高尿酸血症的患病率为13.3%（约1.8亿），痛风的患病率为1.1%（约为1万）。一项针对有症状的膝关节骨关节炎的流行病学调查显示膝关节骨关节炎的患病率为8.1%（约1.1亿）。
在未来三十年的GDP消耗中排前三位的依次为心脑血管疾病、肿瘤和风湿病。尽管患者众多，但是患者对于风湿性疾病的认知率也相对较低，相当大一部分风湿病患者无法得到专业性的治疗。
“大多风湿病患者都是疼痛持续半年以上才来就诊，中重度占到77%左右。”根据中国首个全国范围多中心、前瞻性类风湿关节炎直报（CREDIT）项目的调研最新结果显示，中国类风湿关节炎患者具有以下特点：
第一是患者群体庞大，疾病认知程度不够。在中国约有万类风湿性关节炎患者，其平均年龄段为52.9岁，但是普遍存在知晓率低、就诊率低、治疗率低的“三低状况”；
第二是致残率高，类风关患者两年致残率达50%，3年致残率达70%；
第三是规范治疗率低，只有不到44%的类风湿关节炎患者得到了比较规范的治疗，所以患者的缓解率仅有17.7%，绝大多数患者对自己的效果并不满意。
究其原因，与“缺医少药”分不开，更与患者对疾病缺乏了解，治疗依从性差有很大的关系。患者和家属必须意识到，风湿病是慢性病，治疗时一定不能急于求成，否则就会“欲速则不达”。
关于风湿病得不到规范治疗的问题，还有一个原因是风湿病患者年平均总体经济负担已超过15万元人民币，远高于高血压、糖尿病等其他常见慢性疾病。
2.风湿免疫疾病“缺医”困境
截至年3月我国申请注册风湿免疫专科医师的人数为名，60%的风湿免疫科都是与其他科室合并存在，提示我国风湿免疫科的专科建设形势仍较严峻。
风湿免疫疾病不仅面对专科医生少的困境，医院的科室设置对该学科发展也并无优势。目前，全国医院，设立独立风湿免疫专科仅家，不到1/3。即便是北京、上海、广州这样的一线大城市，医院也没有专门的风湿免疫科。风湿病患者只有在专业科室，才能得到早诊早治，且规范化治疗，病情才能得以缓解，致残率才能降到最低。
可喜的是，在国家卫健委的支持下，《医院风湿免疫科学科建设与管理指南（试行）》《医院风湿免疫科基本标准（试行）》征求意见函已陆续下发，设医院会越来越多。在中华医学会风湿病学分会、中国医师协会风湿免疫科医师分会的推动下，“一市一科一中心”计划也已取得丰硕成果。我国风湿病专科注册医生已达名，风湿免疫专科从业者已达名，设医院较年也有了近两倍的增长。未来还将在医院中设立独立的科室，培养1万余名专科医生，医院至少有一名专科医生，让患者足不出县就能得到专业的治疗。
图一风湿免疫科7年-年科室数
（三）风湿免疫学科发展现状
近20年来，无论是临床实践，还是基础研究，中国风湿病学界均已取得长足的进步，专业独立的风湿科室如雨后春笋般建立起来，风湿免疫科的从业队伍也在不断壮大。目前已发表数量众多的风湿病研究，这也从侧面反映了政府对整个学科的支持力度很大。
图二风湿免疫科室数量增长
1.风湿免疫学科发展快
据中国大型调查研究数据，中国RA的患病率（年龄校正后）为0.28%，RA的缓解率为8.6%（DAS28标准）。据此推算，中国目前有多万RA患者，但公众对疾病的认识不够，缓解率也较低，这带来巨大的经济负担以及不良的社会效应。
近年，为规范中国风湿病的临床实践，中华医学会风湿病学分会（CRA）共出版了23种风湿病的管理指南。在治疗方法、管理策略以及用药方面中国已与发达国家接近或相当。风湿病治疗方面的所有生物制剂以及某些生物类似制剂在国内均可见到其身影，有10.1%的RA患者使用生物制剂，不过使用最多的药物是来氟米特（62.4%），其次是甲氨蝶呤（54.9%）。
以往国际上4～5年更新一次诊断标准及治疗指南，现在1～2年即有新的版本出现，说明广大风湿病学者对此类疾病的认识在快速提高。
2.医院风湿免疫科室进展快。
中国的风湿免疫科正蒸蒸向荣的发展起来，目前有数以千计的风湿免疫科医生，已经从8年2,名医生发展到年的4,名，大多（62.7%）年龄在40岁以下，近一半（49.2%）为研究生学历。
中国的风湿免疫学科起步较晚，但目前已是发展最快的学科之一。近10年，政府及民间基金投入力度大，已投入1.6亿人民币（相当于万美金）用于风湿病研究，包括国家重点基础研究发展计划（计划）、国家自然科学基金和科技支撑计划等。年轻风湿科医生受到政府及相关机构（APLAR和ILAR）的资助也在不断增加。研究形式越来越多采用国内联合或国际联合，这使得研究的学术价值越来越高。
中国风湿病方面的项目基金大多数涵盖早期诊断、机制和管理策略。中国的研究团队也一直在进行疾病的分子机制研究，发表了许多高质量的文章。得益于几代风湿免疫学家的推动，中国风湿免疫学科正飞速发展，从近20年在中国所召开的许多风湿病方面的国际学术会议可见一斑，内容广泛，涉及临床实践、研究及国际合作等方面。
3.风湿免疫疾病前沿治疗技术介绍
（1）达标治疗策略逐渐被应用。达标治疗策略（treattotarget，T2T）已逐渐被应用到多种风湿免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、痛风等疾病中，其核心理念类似于目标管理，即以病情缓解,包括临床缓解和影像学缓解作为治疗目标。强调早期强化治疗、严格控制、精确疾病活动评价体系建立和个体化治疗。
（2）基础免疫学对风湿免疫提供全新方向。进入21世纪以来，基础免疫学引领了生物医学的发展,同时对现代临床医学亦产生了至关重要的影响。除各种自身免疫性疾病、过敏性疾病、免疫缺陷病以外，对肿瘤免疫、感染免疫和神经免疫等的深入研究，使得疾病的病因及发病机制得到进一步阐明，证明免疫异常参与了此类疾病的发病过程。风湿免疫性疾病中的CTD就是一类完全由自身免疫异常而引起的疾病。而免疫学与基因组学、表观遗传学、蛋白质组学、代谢组学等新兴学科的结合，更使风湿免疫病学的研究达到细胞分子水平。免疫分子调控网络的研究，为风湿免疫性疾病的诊治提供了全新方向，针对特定致病性分子或细胞，靶向性地阻断疾病的发生和发展进程，使疾病治疗学进入了一个全新阶段。
（3）生物制剂与靶向治疗。自20世纪末生物制剂开始应用于风湿免疫性疾病以来,至今已经历了近20年的发展。生物制剂的诞生，可以说是风湿免疫性疾病治疗领域的“里程碑”，促使风湿免疫性疾病进入了靶向治疗时代。生物制剂通过基因重组工程产生，针对特定的致病性分子、细胞单克隆抗体或可溶性受体抗体产生作用。
目前在风湿免疫性疾病领域应用的生物制剂主要针对：参与免疫炎症反应的重要致炎因子、参与免疫应答的信号分子、参与自身免疫的重要免疫效应细胞、抑制细胞内信号转导通路，如新型口服药物托法替尼（tofacitinib）能够选择性抑制细胞内JAK3信号转导通路,抑制CD4＋T细胞增殖,进一步阻断IL-17、干扰素γ等细胞因子合成和分泌,从而抑制类风湿关节炎患者滑膜成纤维细胞增殖及已损伤的软骨组织进一步被破坏。
生物制剂的问世方兴未艾，已广泛应用于临床，而这一领域的最初研究主要针对自身免疫性疾病和肿瘤，说明风湿免疫学在疾病发生发展中的重要作用，也说明目前对自身免疫性疾病的研究，无论基础还是临床均是热点。
（4）肌骨超声及超声引导下穿刺治疗。本科室开展肌骨关节超声检查及超声引导下穿刺治疗，肌骨超声对于关节炎、肌腱韧带、骨侵蚀、关节积液具有良好的检测效果，重复性好，便于操作，利于评估炎症活动性、检出微小病变、鉴别诊断、治疗后评估等。
（5）开展慢病管理。鉴于风湿性疾病的长期性、复杂性，建立患者个体化、专业化的慢病管理，让患者掌握自身疾病管理，注重多学科的合作，包括和其他专科医生和护理人员的密切配合，提高患者的治疗达标率。
（四）机遇与挑战
中国风湿病学界正迈着稳健的步伐前进着，是机遇也是挑战，八种主要风湿病的患者群超过万，还不包括干燥综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎及其他高患病率疾病。患者多，风湿科医生少，患者与专科医生之间数量的不平衡是目前所面临的最重要的一项挑战。另外，患者的临床缓解率较低，规范化治疗的程度不高，也是主要的挑战之一，患者的护理状态亟需改善，规范化治疗的进程亟待加强，这涉及面比较广，如医生的训练、患者的教育、有效的药物和政府的支持。
中国的风湿免疫科医生一直在尽自己最大的努力满足患者的需求，即使面临来自于患者较多及社会支持系统不完善两方面巨大压力的情况下。令人可喜的是，在中国每年都会举行由专业学会支持的数十场学术会议、峰会及论坛；同时风湿病方面的基金项目的支持力度也在加大，这些有力的举措和支持有利于中国风湿免疫学科的长足发展。风湿免疫学科的发展是一个持续进行的系统工程，需要不断的增加研究资金，开发有效的药物，还要训练越来越多专业素养过硬的风湿科医生。
风湿免疫学科在中国是一个极具发展潜力的学科之一，加快临床领域和研究领域的发展，打破壁垒，抓住机会，赢得举足轻重的国际学术地位，是中国风湿病学界的坚定目标。国内风湿免疫学科会更快的发展，在政府、团体及国际协会的持续支持下，中国风湿免疫学科的明天会更好。
二、建立风湿免疫专科重要意义
（一）建设风湿免疫专科是三级医院的硬性标准
为提高风湿免疫疾病诊疗能力和服务水平，保障医疗质量安全，根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，国家卫健委年发布《医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》。指南明确表示要促进和加强医院对风湿免疫学科的建设与管理，以不断提高风湿免疫病的诊治能力和规范化水平。
根据《指南》，开展风湿免疫疾病诊疗相关服务的医院，应当加强科室建设，具备条件的三级医院原则上应当设立独立科室，科室名称统一为风湿免疫科；同时，医院应当具备与其规模、功能和任务相适应的诊疗场所、专业人员、设备设施以及相应的工作制度，加强医学影像、临床检验等相关科室建设，以保障风湿免疫疾病诊疗相关工作有效开展。
（二）建设风湿免疫性专科是医院发展的需要
风湿免疫病学是一门新兴学科,20世纪70年代末，医院率先在国内成立了风湿免疫专科，经过老一辈风湿免疫病学家的艰苦创业和中青年风湿免疫学工作者的努力,已初具规模。
风湿免疫科的存在和发展，是医院综合实力的体现。由于风湿免疫性疾病可侵犯全身各个组织器官，其表现复杂多样。同一种疾病，在不同患者身上可表现不同，首发症状不一，有时出现全身多系统多器官同时受累，往往给临床诊断和治疗带来困难。当今学科划分越来越细，专科发展越来越深入，多系统、多器官同时受累患者往往令临床医生无所适从，而被定义为疑难杂症。
有着优良传统的医院内科学系每周进行一次疑难病例讨论，每年对此类患者进行回顾总结，无论患者来自哪个专科，50%以上最终被诊断为风湿免疫性疾病，经过风湿免疫科治疗后可取得较好疗效，避免了误诊误治。
因此可以推论，当一个医院建立了风湿免疫学科，其医学水平会上一个台阶；当一个临床医生掌握了风湿免疫病学，其诊断疾病的思路会豁然开朗。
可见要提高内科系统的诊疗水平,需要重视风湿免疫学科的建设和发展。
（三）三级医院风湿免疫科配置标准
1.科室和床位
（1）科室。独立设置门诊诊室和病区。
（2）床位。风湿免疫科开放床位≥10张，每床建筑面积不少于60平方米，病房每床净使用面积不少于6平方米。
2.人员
（1）医生。至少有3名医师，其中1名医师应当具有风湿免疫专业副高级以上专业技术职务任职资格。承担医院应当适当增加人员。
每增加10张床位，至少应当增加1名具有风湿免疫专业中级专业技术职务任职资格的医师。
科室主任应当具备风湿免疫专业副高或副高以上专业技术职务任职资格。
（2）护士。每张风湿免疫科病床应当至少配备0.4名护士，其中每10张床位至少有1名护士具有中级以上护理专业技术职务任职资格。
3.设备设施和支撑条件
（1）专科设备和支撑条件。医院应当具有独立的检验科、放射科、眼科、口腔科及病理科，支持风湿免疫疾病的相应检查。检验科可进行风湿免疫疾病的相应专科实验室检查，包括诊治必需的自身抗体检查等。
可以通过与经卫生健康行政部门批准的第三方检验机构合作的方式实现相关检验需求。
（2）基本设备和支撑条件。病房应当具备供氧设备、吸引器、压缩空气、生命体征监护设备、消毒设施、基本抢救设备设施及无障碍设施。
门诊应当设立独立的治疗室或相对独立的治疗场所，可进行关节穿刺术、免疫抑制剂及生物制剂的输注和紧急情况处理。
三、风湿免疫科经营发展启示
（一）确定专科业务发展方向与目标
风湿性疾病是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。治疗疾病包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、骨关节炎、痛风等。
医院风湿免疫的核心竞争力，打造品牌，需要确定重点打造的风湿免疫亚专科或专科门诊，如：风湿病相关肺动脉高压门诊、炎症性肌病门诊、系统性硬化症门诊、白塞病门诊、IgG4相关疾病门诊、成人自身炎症性疾病门诊、血管炎门诊、脊柱关节炎门诊。
在医院明确的发展方向指导下，各专科制订相应的发展规划、目标及具体措施，力求形成各个亚专科有独立优势，互相支撑，有影响的风湿病专科。
门诊可以提供以下诊疗服务：通过仔细鉴别，进行疾病的确诊或排除；面对确诊的患者，进行规范的诊断、治疗和随访；针对并发症，提供多科会诊和综合治疗；对于病情危重患者，提供进行院前评估并提供入院绿色通道。
明确专科业务发展方向：以临床为核心，兼顾科研教学高专科临床医疗技术水平和服务能力，改善医疗质量；注重临床型医学人才的培养和学科队伍建设，通过医师培训和技术辐射，医院风湿免疫科服务水平的全面提升。医疗方面，以提高专科医疗质量、医疗服务能力为核心，以健全、规范的操作规程及工作管理制度为基石，全面提高医疗技术水平，提高解决疑难、复杂和危重病症的能力，并达到重点突破，以培育自身品牌，增强知名度，提高竞争力。引进学科带头人，进一步优化人才结构和学术带头人队伍，建立高学历、年轻化、创新能力强的高素质技术团队。
业务发展目标：围绕风湿科疑难重症，开展以解决疾病诊疗问题为靶向的技术创新，提高疑难、复杂和危重病症的诊治能力；通过亚专科的建设、临床路径的开展，改善单病种质量及控制医疗费用；建设医疗服务质量高、整体实力强、有一定学术地位和相匹配的教学科研水平的医疗团队及高层次临床医学人才培养基地；增强辐射能力，成为区域性的风湿病医疗技术指导中心，某些领先技术向全国辐射。
（二）引进高水平学科带头人，打造专科人才梯队建设
在医院学科分化愈来愈细、团队作用愈来愈强、技术更新日新月异的今天，风湿免疫科作为一个发展中学科，更应注重学科规模和人才梯队的建设。一个结构合理的学科梯队应该包括优秀的学术带头人和志同道合的不同知识结构、不同年龄层次组合而成的学术骨干团队。
调整和优化人才队伍结构：引进高学历人才，加快人才队伍的梯队建设，促进各亚专科人才的年龄结构、职称结构、学历结构更加合理。
针对学科后备带头人、亚专科学术骨干、中层医师、初级医师的不同要求，建立“点和面相结合”的，有计划、有目的的、分层次的人才培养模式，使科室人才达到稳步增长的金字塔构架。保障每个医疗组为金字塔构架平衡，主任医师、主治医师、住院医师配备合理，实行主任医师负责制。
采用多种人才培养模式：国内进修培训、参加国际国内学术会议、参加各级继续教育项目等方式加强人才培养，与国内外大型风湿病中心建立长期合作。
（三）提升专科医疗服务能力和医疗质量管理
1.建成临床医疗、患者随访、健康宣教、社区服务的立体医疗体系，从“专家型”医疗模式向“服务型”医疗模式转化。
在已建立的科室博客站及患者联谊会的基础上和现有的社区服务网络的覆盖面上，改变坐等患者上门的专家型、学者型医疗模式，基于服务于大众的理念，从风湿性疾病需要早期诊治、长期随访角度出发，利用现代化的传播手段（如电视、广播、网络等）以及定期定点的社区服务，将健康宣教做到实处，并成为临床重点专科医疗工作的重要组成部分。增强医疗护理服务意识，完善接诊、入住、辅助检查、介入治疗、出院、定期随访等服务流程，同时将逐渐完善一套规范化的患者资料库，软、硬件兼顾，提高医疗服务质量。
2.进一步将优质护理服务做到实处，医护合作，促进医患和谐。
总结既往护理工作的经验和存在的问题，进一步转变观念，落实基础护理服务，不断探索优质护理服务的管理创新、服务创新和技术创新，进一步提升专科护理内涵，切实做到病人满意、护士满意、医生满意、医院满意和社会满意。注重医护合作，建立护理绩效考核、奖惩与医疗组工作绩效相挂钩制度，充分发挥护理是医疗与患者之间沟通桥梁的作用，将护理工作延伸到健康宣教、疾病预防领域，促进医患和谐。
3.通过临床路径的开展，改善单病种质量。
开展的“骨关节炎”、“反应性关节炎”、“强直性脊柱炎Ⅱ-Ⅲ期急性期治疗”、“强直性脊柱炎Ⅱ~Ⅲ期稳定期治疗”、“急性期痛风治疗”、“稳定期痛风治疗”4项临床路径，积极探索并不断优化临床诊疗流程，对临床路径实施期间发现的问题及时整理并反馈，希望在2年内，临床路径可覆盖60%以上的风湿性疾病单病种，优化疾病的诊疗，改善单病种控制质量。
4.加强亚专科建设，以亚专科为平台，专病专治，提高医疗质量。
以国内外风湿病诊治指南中建议的单病种医疗质量控制指标为标准，以系统性红斑狼疮、关节炎疾病、代谢性风湿病和血管炎亚专科、中西医结合风湿病等为平台，保持并发展亚专科的技术特色，加强亚专科梯队建设，在现有的预约挂号系统基础上，完善风湿病内科专病门诊及预约门诊制度，规范亚专科单病种诊治流程，完善病人随访机制，提高医疗质量。
5.健全医疗管理与质量控制制度。
在全面开展医疗工作的同时，进一步健全临床医疗工作中的各项标准操作规程及工作制度，完善管理体制，并逐步实现临床医疗的规范化管理，提高临床工作质量，保证医疗安全。
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